Valproico er 31 acido

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Un caso di acido valproico Overdose Il caso abbiamo visto piuttosto un caso di tossicologia interessante nel reparto di emergenza, l'altro giorno, che mette in evidenza alcuni dei principali problemi in una presentazione tossici sempre più comune per reparti: la tossicità acido valproico. Un uomo di 28 anni ha presentato alla disfunzione erettile a circa 10:00 sostenendo di aver preso una dose eccessiva di 200 compresse valproato (acido valproico). Le tavole erano varietà rivestito enterico 500mg, e lui li aveva ingerito 3 ore in precedenza. Il paziente stava bene, di allarme e di parlare con normali segni vitali: Valutare sempre il rischio La prima domanda che ho fatto io è quello che è la soglia tossica per ingestione di acido valproico in base alla mia peso corporeo 80 kg stimato, questo uomo aveva potenzialmente eseguita sostanzialmente più di 1 g / kg di peso corporeo. Non ero sicuro che se gli ho creduto ha guardato troppo bene 200mg / kg era suscettibile di provocare tossicità significativa. picco di assorbimento delle compresse avviene a circa 4-6 ore, con circa 90 biodisponibilità, quindi le cose erano destinata a peggiorare prima di arrivare meglio, presupponendo ho creduto alla storia pazienti circa la sua ingestione. Le principali caratteristiche cliniche di tossicità acido valproico sono depressione del SNC o convulsioni, e instabilità cardiovascolare dopo ingestione di alto livello. Anche se ho potuto vedere un argomento abbastanza ragionevole per garantire una via aerea subito, ho potuto io stesso portare a farlo, perché l'aspetto pazienti era così discrepanti con la sua storia. Pensando a me stesso che il tempo avrebbe detto, ho organizzato per il paziente di essere visto come un falco da uno dei miei infermieri di alto livello, sulla telemetria e pulsossimetria. Ho anche inviato un livello di acido valproico al laboratorio (cosa diavolo ti sento chiedere), nonché un livello di paracetamolo. Ricordate, la tossicità paracetamolo è fatale, e non dovrebbe mai perdere. 60 minuti più tardi, dopo la consueta corsa intorno al reparto di spegnere gli incendi, ho vagato indietro per vedere il paziente. La notizia non era buona. Il suo GCS è sceso a 9, e la sua pressione sanguigna ha mostrato una tendenza verso il basso per appena 99 mmHg. Mentre stavo organizzando per passare lui per Resus in preparazione per l'intubazione sequenza di ritardo ho chiesto il residente di eseguire un gas del sangue, i risultati riportati qui. Mentre stavamo elaborando la ketamina e succinilcolina, il laboratorio mi ha telefonato con due risultati: Un livello di paracetamolo non rilevabile A livello di acido valproico di 1189mg / L Che cosa significano i risultati La buona notizia è che possiamo dimenticare di avvelenamento da paracetamolo, e tutti quella roba orribile N-acetil cisteina. La cattiva notizia è che il nostro paziente è gravemente tossici dal suo sovradosaggio valproato. A livelli bassi livelli di acido valproico non sono correlati con la tossicità CNS 1. Tuttavia, i pazienti con livelli 1000mg / L in qualsiasi momento, o l'insorgenza di instabilità emodinamica. Purtroppo la nostra paziente aveva detto la verità sulla grandezza della sua ingestione, e ora sapeva di aspettarsi un sempre più inibiti, pazienti ipotesi su base imminente. I risultati sono interessanti ABG. Il suo un calcolo complesso, ma se si lavora fuori il rapporto delta youll riveli una alta e normale gap anionico acidosi metabolica misto. La sua abbastanza facile da capire che cosa provoca il gap anionico alto (probabilmente il lattato, da ipoperfusione), ma il normale elemento di gap anionico è un po 'misterioso. Se siete alla ricerca di qualcosa di un po 'più carnoso sull'interpretazione ABG, controlla lulu. com. Intubato, ora quello che una volta sposata intubato il paziente e il volume di lui resuscitato, ho iniziato ad avere un pensare a dove stavamo andando. A quel punto, uno dei miei registrar intelligenti oscenamente che sta studiando per la sua borsa di studio ha sottolineato che dovremmo controllare un livello sierico di ammonio. Ammonio chiesi incredulo. Il doesnt paziente ha insufficienza epatica. Tuttavia, il mio stato civile aveva ragione. Il livello pazienti ammonio era 380mol / L. Tossicità ammonio è una complicanza maggiore di sovradosaggio acido valproico. Perché ammonio Come la maggior parte buone domande, questo è un uno abbastanza difficile rispondere, e coinvolge un po 'complessa biochimica. Se la biochimica non fa per te, e non sei così interessato alla spiegazione, sentitevi liberi di saltare un paio di paragrafi alla linea di fondo. Per coloro che sono abbastanza coraggiosi da leggere, sono tornato ai miei giorni universitari di biochimica, e tirato un paio di carte fuori 2,4. Riferimento 4 è una sintesi dettagliata e interessante della biochimica questione. Per capire l'accumulo di ammonio e valproato, è necessario capire la storia di Acetil Co-enzima A e un enzima chiamato CPS-1. Si potrebbe avere appena avuto un brivido, e un ritorno di fiamma per prima la biochimica anno, ma youll ricordare che ACOA è un co-fattore molto comune e importante in un mucchio di processi biochimici in materia di produzione di energia, in particolare il ciclo di Krebs. Pensate mitocondri. (Ricordate, gli organelli intracellulari derivate da batteri intracellulari obbligati in evolutivo lontano passato quelli che si hanno esclusivamente da tua madre, che fanno tutto il biochimica davvero funky nel vostro corpo Buono) Per ottenere all'interno dei mitocondri, ACOA viene effettuata attraverso la membrana da qualcosa chiamato la navetta carnitina. La carnitina è un derivato degli aminoacidi, che si trova nella carne rossa, e la maggior parte delle persone, in media, mangiare circa 200 mg / kg al giorno. Una volta all'interno della sua mitochondrium, ACOA fa due cose molto importanti: 1) Si fa amicizia con l'archivio mitocondriale di acetilcarnitina, e poi un enzima chiamato CPT-2 libera carnitina libera dalla interazione. Questo è molto importante per riciclare la carnitina per continuare l'importazione ACOA nei mitocondri. 2) interagisce con un aminoacido chiamato glutammato, per fare un composto chiamato NAGA (N-acetil acido glutammico). NAGA accende un enzima chiamato CPS 1 (carbamoilfosfato sintetasi 1). Se questo suona vagamente familiare, è perché CPS 1 è l'enzima luce verde per il ciclo dell'urea. Posso quasi sentire i gemiti dal cyberspazio, ma non preoccupatevi, non stavano andando a scandagliare le profondità del ciclo. Tutto quello che dovete ricordare è che il ciclo dell'urea si ammonio (tossici, azoto inorganico) in urea (azoto organico, che il corpo può espellere). Quindi potremmo concludere che se CPS 1 non riesce, sopraelevazione avviene il ciclo dell'urea, e ammoniaca (male azoto) si accumulano nel corpo. L'acido valproico è molto intelligente quando si tratta di interrompere il metabolismo dell'azoto. Si lancia un assalto a tre punte sul percorso: 1) infiltrare e distruggere CPS-1 citosolico - oxidation di acido valproico forma una varietà di metaboliti tossici, che galleggiano intorno alla cellula, e direttamente inibire CPS 1. 2) Attrito e guerriglia Il percorso - oxidation Mitchondrial utilizza valproato-CoA come punto di partenza, che entra in una varietà di percorsi metabolici di non ritorno. Questo esaurisce direttamente il negozio mitocondriale di ACOA. Senza ACOA: a) CPS 1 cant essere acceso perché NAGA cant essere fatto b) Carnitina rimane rinchiuso come acetilcarnitina, e la navetta carnitina smette di volare. Si tratta di un doppio smacco, perché non c'è nessun altro ACOA che entrano in cella per risolvere il problema. 3) Escludere linee di rifornimento L'acido valproico e dei suoi metaboliti hanno una varietà di effetti sul rene, ma l'effetto netto è quello di impedire il riciclaggio renale di carnitina, e diminuire i negozi di tutto il corpo. Cosa posso fare di ammonio per il medico di emergenza coraggioso cercando disperatamente di ripristinare CPS-1 funzione, c'è una soluzione: carnitina. ACOA è abbondante nel corpo, e (secondo LeChateliers Principle) si sposterà verso aree di esaurimento. Il trucco è sempre lì, e la chiave di questo sta ripristinando la navetta carnitina. L'uso di L-carnitina è controversa, ma ci sono alcune prove che possa servire come antidoto all'acido valproico indotta iperammoniemia, in particolare se la dialisi non è prontamente disponibile. Naturalmente, per una tale terapia avante-garde, che avrebbe pagato per chiedere Super Sub consulenza specialistica da un tossicologo a informazioni veleni. La letteratura suggerisce un carnitina dose di carico endovenosa di 50-100 mg / kg, seguita da dosi di 50 mg / kg ogni 8 ore di manutenzione. I principali effetti collaterali descritti di carnitina sono SNC (convulsioni e coma) e compromissione emodinamica. È interessante notare che queste sono anche le caratteristiche di avvelenamento acido valproico grave, sopra descritti. Naturalmente, l'emodialisi rimane completamente ragionevole (e più flusso principale) opzione, e il trattamento complessivo dovrebbe essere deciso in collaborazione con i nostri colleghi del reparto di terapia intensiva. Come un sacco di OD, c'è molto da vedere, fare e pensare per un serio ingestione valproato. Ebbene essere discutendo tossicologia e un bel po 'di più a EMCORE V. 2015 Lheureux PER e Hantson P. Carnitina nella tossicità VPA. Clin Toxicol 2009 47 (2): 101 111 Spiller HA, Krenzelok EP, Klein-Schwatrz W et al. serie di casi Multicenter di valproico ingestione dell'acido: le concentrazioni sieriche e della tossicità. J Toxicol Clin Toxicol 2007 45: 815 917 Murray L, Daly F, McCoubrie D et al. Tossicologia Handbook, 2 ° Ed. Churchill Livingstone, Australia 2010 Perrot J, Murphy N e Zed PJ. L-Carnitina per overdose di acido valproico acuta: come revisione sistematica di casi pubblicati. Ann Pharmacotherpy 2010 44: 1287 1293 Vuoi essere un membro della nostra comunità Inserisci i tuoi dati per ricevere le nostre campagne email STUPEFACENTI Semplice, fino al punto di emergenza pratico insegnamento Medicina nella tua casella di posta, che richiede meno di 5 minuti per leggere Esso contiene inoltre informazioni circa prossime conferenze, nuovi laboratori e molto altro inserisci i tuoi dati per ricevere lezioni, perle cliniche, la nostra newsletter e informazioni sui prossimi convegni, workshop e molto altro ancora